Afiliados con discapacidad

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Prestaciones para Afiliados con discapacidad

Nuestro Departamento de Servicios para Personas con Discapacidad está organizado de forma tal que usted podrá ser asesorado por nuestro personal especializado para orientarlo en las inquietudes que presente.
Las prestaciones que se brindan a las Personas con Discapacidad se encuentran reguladas por la Ley 24901 y establecidas en el Marco básico de organización y funcionamiento de prestaciones y establecimientos de atención a personas, Res.1328/2006 MSAS y modificatorias.

Modalidad de cobertura

El trámite requiere de autorización antes de iniciar la prestación y es de renovación anual. La presentación del total de la documentación vigente es indispensable para evaluar cada tratamiento.
La solicitud de cobertura debe ser iniciada por el titular, una persona autorizada y/o quien acredite vínculo familiar 30 días antes de la fecha propuesta para el inicio del /los tratamientos.
Una vez presentada la misma queda sujeta a la evaluación de la Gerencia de Auditoría Médica de Discapacidad y estará sujeta al nomenclador de Prestaciones para Personas con Discapacidad del Ministerio de Salud y Acción Social (Res. 428/1999).
Los valores cubiertos se encuentran estipulados en las Resoluciones Vigentes emitidas por la Superintendencia de Servicios de Salud.
Los afiliados del interior del país podrán tramitar la solicitud a través del mail de discapacidad debiendo enviar la documentación escaneada en forma completa por ese medio. Solo se autorizarán prestaciones a instituciones cuando las mismas se encuentren categorizadas ante el Servicio Nacional de rehabilitación e inscriptas en el registro nacional de prestadores de discapacidad de la Superintendencia de Servicios de Salud. Del mismo modo los prestadores independientes deberán estar inscriptos en dicha institución.


Instructivo de acceso a Prestaciones de Discapacidad

El presente instructivo se refiere únicamente a solicitudes de prestaciones detalladas en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad, Res. Min. Salud N° 428/1999 o la norma que en el futuro la reemplace.

De acuerdo con lo establecido en el art 11 de la Ley 24.901 “Las personas con discapacidad afiliadas a obras sociales accederán a través de las mismas, por medio de Equipos Interdisciplinarios capacitados a tales efectos, a acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal, programas preventivo-promocionales de carácter comunitario, y todas aquellas acciones que favorezcan la integración social de las personas con discapacidad y su inserción en el sistema de prestaciones básicas.”

Según establece la Res 1.731/2021 SSSalud, los Equipos Interdisciplinarios de los Agentes del Seguro de Salud y las Entidades de Medicina Prepaga, en conjunto con el/los prestadores/es, deberán evaluar el plan de abordaje que mejor se ajuste a las necesidades de la persona con discapacidad y su familia, asegurando la disponibilidad de servicios accesibles, suficientes y oportunos.

Las solicitudes para prestaciones correspondientes al año 2025 junto a su documentación respaldatoria completa, tanto la del afiliado como la de los profesionales/ institución deben ser enviadas a través de archivos legibles por foto o escaneada. De la siguiente manera.

Debe ser enviada a la siguiente casilla: discapacidad@osensalud.com.ar

  • ASUNTO: NOMBRE DEL AFILIADO / PRESTACIÓN / PRESTADOR
  • DOCUMENTACIÓN: firmada en forma ológrafa, electrónica o digital. Se recibirán archivos NO EDITABLES .PDF o .JPG únicamente con firma y sello del profesional / institución y padre (de corresponder). No se aceptarán archivos en formato editable sin firma del profesional / institución como .DOC/DOCX, SIN EXCEPCIÓN.

Las solicitudes deben estar completas en todos sus ítems al momento de la presentación. No pasarán a análisis aquellas solicitudes que se encuentren incompletas, es decir se analizará la solicitud de prestaciones integrales por afiliado y no prestación por prestación. De esta manera el Equipo Interdisciplinario tendrá una visión completa de sus necesidades para su adecuada evaluación.

Dichas solicitudes serán evaluadas por el sector Discapacidad y Auditoría Médica, si hubiere algún faltante o error, se reclamará por la misma vía.

La Obra Social reconocerá las prestaciones y los valores correspondientes al Nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad vigente. Cabe aclarar que Fedecámaras podrá dar cobertura cuando el profesional o la institución se encuentre inscripta en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud y/o Servicio Nacional de Rehabilitación SNR artículo 29 ley 23661.

Artículo 32 ley 23661 la inscripción en el registro nacional de prestadores implica para los prestadores la obligación de respetar las normas y valores retributivos que rigen las contrataciones con los agentes del seguro mantener la prestación del servicio en las modalidades convenidas.

El período autorizado será posterior a la fecha de entrega de la documentación, no se autorizará solicitudes retroactivas o para períodos anteriores. El inicio de las prestaciones sin la debida autorización no obliga a cubrirlas.

En ninguno de los casos la emisión de la autorización implica el compromiso de pago. El mismo, se encuentra sujeto al resultado del análisis pertinente, el cumplimiento de los requisitos exigidos y el control de situación afiliatoria del beneficiario, que se efectuará en forma periódica.

La existencia de la cobertura de prestaciones en años anteriores no obliga a OSEN a cubrir su continuidad, sin el previo análisis de la documentación que se presenta. El Equipo interdisciplinario de Discapacidad y/ o Auditoría Médica podrá citar a los padres y/o prestadores del Afiliado para evaluar el esquema terapéutico que mejor se ajuste a las necesidades de la persona con discapacidad y su familia.

En caso de Cambio de Prestador, el titular deberá informar a la Obra Social mediante nota tipo (Cambio de prestador) firmada y dirigida al Sector de Discapacidad. La documentación debe remitirse con anterioridad o hasta dentro de los 30 (treinta) días de producida la novedad.

En caso de producirse una baja de la prestación, el titular deberá informar por nota la fecha y motivo de esta.

En caso de solicitar dependencia para las prestaciones de Hogar, Hogar con Centro de Día, Hogar con Centro Educativo Terapéutico, Centro de Día y Centro Educativo Terapéutico, se deberá presentar el informe cualitativo y cuantitativo de la Escala de Medición de Independencia Funcional (FIM), y el informe del prestador especificando los apoyos que se brindaran conforme al plan de abordaje individual. Si la dependencia fuera para la prestación de transporte, además de la Escala de Medición de Independencia Funcional (FIM), confeccionada por médico tratante y/o Lic. en Terapia Ocupacional deberá incluir en el diagrama de traslado los apoyos específicos que se brindaran.

La Obra Social emite solamente pagos a nombre de la institución, empresa de transporte o profesional. No se realizarán reintegros a los afiliados.

El Equipo Interdisciplinario de Discapacidad en caso de considerarlo pertinente, podrá solicitar documentación respaldatoria adicional.
Una vez autorizada la prestación el Equipo Interdisciplinario podrá realizar el seguimiento de la misma mediante visitas, llamados o entrevistas con padres y/o profesionales.

Requisitos para la solicitud de Cobertura de Prestaciones de Rehabilitación, Educativos y Otros.

DOCUMENTACIÓN PARA PRESENTAR POR EL AFILIADO


  • DNI
  • Certificado de Discapacidad vigente, legible en todos sus ítems incluyendo el código de barras. Únicamente en el caso de actualización, si fue renovado.
  • Constancia de Alumno Regular del establecimiento educativo correspondiente. En caso de ser escolaridad común, deberá indicar el Código Único de Establecimiento (CUE) el cual consta de 9 (nueve) dígitos. Deberá ser presentada dentro de los 60 días corridos a partir del inicio del período lectivo.
  • Formulario Datos del Asociado
  • Formulario Cronograma de Actividades
  • Formulario Resumen de Historia Clínica
  • Formulario de Pedido Médico
  • Formulario Informe de Inicio o Continuidad de Tratamiento: se solicitará exclusivamente al comienzo de una nueva prestación o cambio en la modalidad. Indicar en el informe el motivo, los instrumentos de valoración aplicados y resultados del proceso de evaluación.
  • Formulario Plan de Tratamiento: en el cual consten período, modalidad de prestación, objetivos específicos de abordaje, estrategias a utilizar en la intervención contemplando los diferentes contextos.
  • En caso de solicitar dependencia, se deberá presentar el informe cualitativo y cuantitativo de la Escala de Medición de Independencia Funcional (FIM) y el informe del prestador especificando los apoyos que se brindarán conforme al plan de abordaje individual.
  • Informe de Evolución Semestral: A los seis meses de prestación, informar avances del tratamiento según los objetivos planteados en el plan de abordaje.
  • Formulario de Presupuesto. En caso de almuerzo adjuntar presupuesto por separado.
  • Habilitaciones.
  • RNP (Inscripción en el Registro de Prestadores de la SSSalud, Servicio Nacional de Rehabilitación o Agencia Nacional de Discapacidad, de corresponder). La Disposición de inscripción debe estar legible y completa, con indicación de la razón social, el domicilio del establecimiento, la prestación y la categoría asignada.
  • Constancia de inscripción en AFIP
  • Copia póliza de seguro
  • Constancia de CBU emitida por entidad bancaria, donde conste relación NOMBRE - CUIT con número
  • Formulario Ficha del Prestador


Importante: La prestación se brinda en una escuela común. El nomenclador de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad menciona las dos modalidades bajo las cuales las Obras Sociales cubren esta prestación. Tener en cuenta que se autoriza sólo una de ellas, según indicación del médico tratante. Ambas modalidades se componen de un mínimo de 32 hs. mensuales / 8 hs. semanales para ser considerado el abordaje como tal, de lo contrario, el prestador deberá hacer la presentación del presupuesto por horas brindadas con su valor correspondiente de acuerdo con la normativa vigente.




Las Obras Sociales brindan cobertura de transporte especial a aquellos afiliados que, por su patología, no pueden hacer uso del transporte público con acompañante usando su pase.
Por favor explique los motivos de salud que le impiden al afiliado usufructuar la gratuidad del transporte público con un acompañante.
En caso de Dependencia completar la escala FIM

Nota: La dependencia en niños menores de 6 años se considera cronológica, por lo tanto, no se reconocerá un adicional en esos casos.

En todos los casos el médico tratante deberá justificar el motivo de salud que le impide al paciente viajar gratuitamente en el transporte público de pasajeros con un acompañante, de acuerdo con lo previsto en la Ley 24.314 art 22 inc a.

Observaciones:

  • El domicilio presupuestado debe coincidir con la Declaración Jurada (formulario datos del asociado) y con el domicilio que consta en el Padrón de Afiliados de la Obra Social. Se podrá solicitar de ser necesario, en algunos casos, Certificado de Domicilio emitido por autoridad competente.
  • No se reconocerá peaje ni hora de espera.
  • Los casos en los cuales el trayecto de ida y vuelta supere los 1500 km mensuales, serán auditados en todos los casos y solicitar documentación complementaria.
  • Cabe aclarar que esta obra social brinda cobertura a todos aquellos beneficiarios que por su patología no puedan hacer uso del transporte público. Esta prestación se dará al beneficiario desde su domicilio y hasta los domicilios en donde se realizan en los tratamientos cubiertos por la obra social con su correspondiente regreso.
  • En caso de solicitar transporte a escuela común, centros de rehabilitación, Centros de día públicos, etc. Se deberá adjuntar la Constancia de Alumno Regular o Constancia de Asistencia a dicha institución para acreditar dicha concurrencia.




Medida de Independencia Funcional (F.I.M)

El Formulario FIM deberá ser completado por profesionales Médicos, Especialistas en Rehabilitación y / o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y Médico especialista en psiquiatría en caso de patologías mentales.

Se considera persona discapacitada dependiente a aquella que, debido a su tipo y grado de discapacidad requiera asistencia completa o supervisión constante por parte de terceros para desarrollar algunas de las actividades básicas de la vida cotidiana como: higiene, autonomía para vestirse, alimentación o de ambulación, conforme el índice de independencia funcional. La valoración de la escala FIM sirve para evaluar la dependencia en una prestación solicitada.

La presentación del FIM NO acredita la dependencia, esta será evaluada por el Equipo Interdisciplinario de Auditoría en Discapacidad.

Los datos a completar en las planillas serán cotejados con Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las mismas y sometida a evaluación por parte de la Auditoría Médica que determinará en caso de ser necesario, la realización de Auditoría en Terreno a efectos de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar la solicitud.

Los ítems incluyen tanto a los pacientes motores como a los mentales, así como aquellas patologías mixtas.

Los datos volcados revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad de los profesionales intervinientes.



Contacto con el Departamento

Horario de atención: lunes a viernes de 9 a 17 hs
Tel: (011) 4371-4896
Mail de contacto: discapacidad@osensalud.com.ar